Предыстория: В данном исследовании была использована экспериментальная модель с целью изучения: 1.) предикторов способности индивидуумов с депрессией в анамнезе участвовать в процессе принятия и 2) влияние принятия на негативное настроение и изменение отношения к факту переживания грусти.
Методы: 65 выздоровевших пациентов с депрессией получили инструкции о метакогнитивном способе принятия перед индукцией негативного настроения. Степень, до которой исследуемые смогли участвовать в процессе принятия, была затем оценена независимыми экспертами.
Результаты: 40% исследуемых не смогли принять участия в процессе принятия. Участники с более высоким уровнем тревоги и выраженным негативным отношением к состоянию грусти оказались менее способными к принятию. Участники, которые наилучшим образом вовлеклись в процесс принятия, продемонстрировали более выраженную редукцию их негативного настроения и усиление своих метакогнитивных убеждений о принятии после использования данной техники в сравнении с теми, кто не смог участвовать в этом процессе.
Заключение: Эти результаты означают, что принятию может быть трудно научиться и что существуют определяемые индивидуальные различия, которые могут указывать на способность вовлекаться в процесс принятия. Значение данных результатов для будущих исследований и клинической практики, сейчас обсуждаются.
Депрессия и тревога 26:471−479 (2009) © Wiley-Liss, Inc.
ВВЕДЕНИЕ
Теория обработки информации предполагает, что пациенты с депрессией в анамнезе, находятся в группе риска рецидива, поскольку они имеют склонность к руминациям или глубоким раздумьям о причинах их сниженного настроения, т. е. к использованию такого когнитивного копингового стиля, который в дальнейшем закрепляет негативные когнитивные установки и таким образом создает предиспозицию к рецидиву депрессии.
Исследования показывают, что тенденция к руминациям может являться прогнозом депрессии в будущем, и индивидуумы, показавшие более выраженный уровень негативного когнитивного стиля — самокритика, зависимость, нужда, а также депрессивные эпизоды в анамнезе более склонны к руминациям в ответ на негативное настроение. Индивидуумы, склонные к руминациям, верят, что руминации дают преимущества, при этом осмысление негативного опыта и улучшение способности решать проблемы являются наиболее одобряемыми поводами для руминаций. Однако исследования показали, что в действительности руминации относятся более к пессимистичному образу мыслей и нарушенной способности решать проблемы на фоне негативного настроения. В течение последних лет появились психосоциальные интервенции, обучающие индивидуума вырабатывать позицию принятия в ответ на негативный опыт, нежели руминировать. Когнитивная терапия, основанная на осознанности, была разработана с целью предотвращения рецидива депрессии и предположительно оказывает воздействие путем усиления метакогнитивной осознанности и принятия индивидуумом своих негативных мыслей и чувств. Метакогнитивная осознанность простирается до того предела, когда негативные мысли и чувства воспринимаются как просто мысли и чувства, а не как аспекты я или прямое отражение правды. Индивидуумы лучше осознают настоящий момент и оценивают мысли и чувства просто как преходящие в их голове, что препятствует обострению процесса обработки информации при помощи руминаций. В некоторых случаях вместе с выработанной позицией принятия по отношению к негативным эмоциям метакогнитивная осознанность и принятие, предположительно, предотвращают эскалацию нормальных негативных эмоций до более высокого уровня депрессии и, возможно, снижают риск возникновения нового клинического эпизода развития большого депрессивного расстройства. Два рандомизированных исследования показали, что Когнитивная терапия, основанная на осознанности, сократила риск рецидива на 22−42% в сравнении с обычным лечением, но только в случаях, когда пациенты имели до этого по крайней мере три эпизода депрессии.
Несмотря на многообещающие результаты исследований относительно эффективности, и большому количеству доказательств того, что когнитивная терапия является эффективной в лечении депрессий, существует немного доказательств предполагаемого механизма работы данной терапии. Были проведены предварительные экспериментальные исследования с целью обоснования теоретических оснований Когнитивной терапии, основанной на осознанности. Зингер и Добсон разработали экспериментальный протокол для изучения влияния различных метакогнитивных процессов, включая принятие, на индуцированное негативное настроение и изменение позиции по отношению к грусти.
Восемьдесят перешедших в стадию ремиссии, ранее страдавших от депрессии участников были случайным образом распределены для прохождения обучения использования метакогнитивного стиля руминации, отвлечения внимания, принятия или (без обучения) контроля перед вызыванием негативного настроения. Участникам были даны указания думать вслух при использовании когнитивной техники, причем та степень, в которой они принимали участие в рандомизированной когнитивной задаче, оценивалась независимыми экспертами. В итоговые анализы были включены только те участники, которые оптимально принимали участие в рандомизированном методе, определяемом априорными критериями приверженности. Было обнаружено, что руминация продлевает интенсивность негативного настроения, равносильно отсутствию обучения, в то время, как и отвлечение, и принятие уменьшают интенсивность негативного настроения. Однако, изменения в отношении (установках) были обнаружены только в условиях принятия, поскольку эти участники продемонстрировали пониженный уровень негативных установок по отношению к негативным переживаниям.
Неожиданный вывод из исследования Сингера и Добсона заключался в том, что, несмотря на то, что участники в условиях руминации и отвлечения продемонстрировали относительно высокий уровень приверженности, одна треть участников в условиях принятия затруднилась с применением техники и не отвечала критериям оптимальной приверженности. В порядке наблюдения можно отметить, что многие из неприверженных участников повысили осознанность в том, что касается негативных переживаний, но затем продемонстрировали подбадривание, заявив о том, что сумели преодолеть негативные эмоции или что они справлялись с ними ранее. Данная модель поведения указывала на то, что когнитивный стиль принятия может быть трудным для изучения и реализации. Важным шагом в исследовании когнитивных стратегий, основанных на принятии, является дальнейшее изучение потенциальных клинических и когнитивных факторов, связанных со способностью или невозможностью участия в принятии.
Учитывая тот факт, что в последнее время внимание сконцентрировано на видах интервенции по лечению депрессии, основанных на принятии, важно выявлять лиц, которые могут испытывать трудности при обучении принятию для того, чтобы врачи и исследователи могли разрабатывать интервенции для оказания помощи при преодолении препятствий к обучению принятию или для того, чтобы этим лицам предлагались другие интервенции. Настоящее исследование было разработано с целью воссоздания и углубления наших предыдущих исследований, причем его цель была двоякой. Первой целью было исследование клинических и когнитивных прогностических факторов той степени, в которой участники были способны принять участие. Потенциальными прогностическими факторами были измерительные инструменты, связанные с метакогнитивными установками по отношению к опыту и текущей симптоматике (тревожность, депрессия). Сегал и соавторы [8] приводят описание того, как люди, испытавшие «ужасность» депрессии, могут осуществлять попытки избегания или ухода от депрессии в моменты потенциального возникновения рецидива депрессии. По этой причине было выдвинуто предположение о том, что люди, которые не смогли участвовать в принятии, продемонстрировали бы более негативные установки по отношению к печали и меньше установок принятия до изучения метакогнитивной техники.
Предполагалось, что текущие симптомы, включая депрессию и тревожность, также могут оказывать влияние на способность участия в принятии. Исходя из теории о том, что люди, которые вылечились от депрессии, склонны придерживаться негативных убеждений о негативных эмоциональных состояниях, было выдвинуто предположение о том, что активные симптомы депрессии могут оказывать отрицательное влияние на способность к принятию негативного настроения. Кроме того, тревожность является общим коморбидным фактором с депрессией, а также появляются новые свидетельства того, что люди, страдающие тревожными расстройствами, также имеют негативные метакогнитивные убеждения в том, что касается эмоциональных состояний. [14] Поэтому было высказано предположение о том, что тревожность также может мешать способности к принятию негативного аффекта.
Вторая цель настоящего исследования состояла в том, чтобы изучить влияние принятия на вызываемое негативное настроение и на метакогнитивные установки по отношению к печали. Теория указывает на то, что принятие должно привести к сокращению продолжительности переживания негативного настроения у лиц, ранее страдавших от депрессии. Поскольку это предположение подтверждено результатами наших предыдущих экспериментальных исследований, была выдвинута гипотеза о том, что лица, которые были не в состоянии участвовать в принятии, дольше демонстрировали бы негативное настроение после вызываемого настроения по сравнению с участниками, которые оптимально участвовали в принятии. У лиц, обученных принятию переживаний печали и участвовавших в непосредственном опыте принятия, также должна уменьшаться вероятность проявления негативных метакогнитивных установок по отношению к переживаниям печали и повышаться вероятность проявления установки принятия. [1] Таким образом, была выдвинута гипотеза о том, что участники, которые были в состоянии оптимально участвовать в непосредственном опыте принятия, продемонстрировали бы повышенную вероятность принятия по отношению к депрессивному опыту и пониженную вероятность проявления негативных и позитивных установок по отношению к негативным переживаниям после применения метакогнитивной техники, в то время как те лица, которые были неспособны участвовать в принятии, не продемонстрировали бы никаких изменений в своих метакогнитивных установках.
МЕТОДЫ
УЧАСТНИКИ
Для проведения исследования было набрано восемьдесят два человека. К критериям включения для участия относились статус взрослого человека (возраст от 18 до 65 лет) и соответствие критериям диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам — IV — пересмотренный текст [DSM-IV-TR] [15] по имевшему место в прошлом большому депрессивному расстройству, как определено едиными критериями, указанными Франком и соавторами [16] по «ремиссии» или «выздоровлению» от большого депрессивного расстройства. Ремиссия определялась как период неудовлетворения критериям большого депрессивного расстройства в течение более 2 недель, а также оценки менее 13 баллов по шкале оценки депрессий Бека — второе издание [BDI-II]. [17] С другой стороны, для того, чтобы испытуемый отвечал критериям выздоровления, у него должны были отсутствовать соответствующие симптомы в течение периода более 6 месяцев, причем эти критерии считаются более строгими. В настоящее исследование были включены как находящиеся в ремиссии, так и излечившиеся от депрессии лица, поскольку ремиссия отражает возможность того, что лица, ранее пережившие депрессию, по-прежнему страдают от слабо выраженных симптомов и, следовательно, подвержены рецидиву. К опирающимся на выводы Тисдейла и соавторов [18] и Сингера и Добсона [12] критериям исключения относились: (1) наличие в анамнезе сведений об эпизодах мании или гипомании в прошлом (поскольку это свидетельствовало бы о наличии у испытуемого биполярного расстройства, а не большого депрессивного расстройства), (2) наличие в анамнезе сведений о шизофрении или шизоаффективном расстройстве, (3) злоупотребление психоактивными веществами в настоящий момент, расстройство пищевого поведения или обсессивно-компульсивное расстройство, а также (4) органическое психическое расстройство или первазивное расстройство развития.
ИЗМЕРИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Структурированное клиническое интервью для диагностики. Структурированное клиническое интервью для диагностики-I [SCID-I] [19] - это полуструктурированное интервью для постановки диагноза оси I по DSM-IV-TR. Для обеспечения согласия между экспертами опытный эксперт просмотрел 12 интервью SCID. Согласие между экспертами составило 100%.
Шкала оценки депрессии Бека — вторая редакция. Шкала оценки депрессии Бека — вторая редакция BDIII [17] представляет собой самозаполняемый опросник, содержащий 21 вопрос. При помощи этого опросника осуществляется оценка текущих уровней депрессивной симптоматики. BDI-II демонстрирует отличную внутреннюю согласованность (α по Кронбаху = 0,93) и устойчивость результатов повторного тестирования [r = 0,93]. [17]
Шкала оценки тревожности Бека. Шкала оценки тревожности Бека [BAI] [20] - это самооценочная шкала, содержащая 21 пункт. При помощи этой шкалы оценивается текущий уровень тревожности участников. У BAI отличная внутренняя согласованность (α по Кронбаху = 0,92) и очень хорошая устойчивость результатов повторного тестирования [r = 0,75]. [20]
Шкала установок по отношению к отрицательному опыту. Шкала установок по отношению к отрицательному опыту [ATNES] [12] была создана для целей предыдущего исследования, поскольку в тот момент, когда разрабатывалось настоящее исследование, не было достоверного или надежного измерительного инструмента для депрессивных переживаний (т. е. состояния негативного настроения). В ATNES имеются три под-шкалы с 5 вопросами, посредством которых осуществляется измерение позитивных и негативных убеждений о депрессивных переживаниях и принятии негативных переживаний.
Под негативной установкой понималось убеждение в том, что руминация является полезной стратегией преодоления трудностей (к примеру, «Когда я много думаю о своих переживаниях печали, это помогает мне справиться с печалью», «Когда я много думаю о своих проблемах, это помогает мне найти ответы о том, как справиться с ними», а также «Когда у меня начинается депрессивное состояние, концентрация внимания на этих чувствах помогает мне осмыслить их»). Под негативной установкой понималось убеждение в том, что депрессивные переживания неуправляемые и вредные, что они приводят к попыткам сознательного контроля мышления (к примеру, «Безопаснее избегать негативных мыслей и чувств», «Когда случается что-то плохое, я пытаюсь избегать и контролировать депрессивные мысли, которые приходят ко мне в голову», «Я предпочитаю отвлекаться от депрессивных мыслей и чувств»). Под установкой принятия понималось убеждение в том, что к переживанию можно подойти без оценочных суждений (к примеру, «Концентрировать внимание на настоящем моменте полезно для уменьшения депрессивных переживаний», «Допустимо чувствовать себя подавленным время от времени», а также «Я считаю, что негативные мысли и чувства — это просто проходящие события, которые происходят в сознании»).
Отношение к негативному опыту оценивалось по пятибалльной шкале следующим образом: 1 — сильно не согласен, 2 — не согласен, 3 — нейтральное отношение, 4 — согласен и 5 — полностью согласен. Общая оценка позитивной установки, негативной установки и установки принятия была определена исходя из ответов на каждый набор вопросов. Коэффициент Кронбаха для выборки из 80 вылечившихся лиц, ранее страдавших от депрессии, составил 0,76 для позитивных установок, 0,67 для негативных установок и 0,53 для установки принятия. [12]
Визуальная аналоговая шкала. Участники оценивали степень своего негативного настроения с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS), ставя косую черту вдоль линии 10 см. На одном конце VAS было представлено значение «0» с дескриптивным словом «позитивный» и «10» на другом конце с дескриптивным словом «негативный». Шкала VAS использовалась в предыдущих исследованиях по вызыванию негативного настроения. [13]
АЛГОРИТМ ОБУЧЕНИЯ
Потенциальные участники были набраны из программ психического здоровья взрослых людей в области Калгари и рядовых представителей общественности. Предоставив информированное согласие, лица выполнили предварительную оценку при помощи визуальной аналоговой шкалы. Затем их опросили по SCID, и они заполнили опросник «Шкала оценки депрессии Бека» (BDI-II) с целью определения их пригодности для участия. Была собрана демографическая информация, а также текущая и прошлая история лечения. Участники, которые не отвечали критериям пригодности, заслушали отчет, после чего их поблагодарили за интерес в участии. Участники, которые отвечали критериям отбора, но не отвечали критериям исключения, впоследствии выполнили предварительную оценку настроения при помощи визуальной аналоговой шкалы, а также прошли исследование при помощи инструментов для измерения потенциальных прогностических факторов принятия, BAI и ATNES.
Затем участникам были даны указания по принятию в форме словесной инструкции, разработанной для предыдущего экспериментального исследования [подробное описание алгоритма обучения см. в Singer and Dobson / Сингер и Добсон [12]]. Длительность периода обучения составила приблизительно 10 минут. Участникам также была выдана карточка-шпаргалка, на которой было приведено четыре или пять утверждений, напоминавших им о том, как участвовать в принятии. Участников научили доводить свое осознание до настоящего момента. Их попросили регистрировать свои мысли и чувства, позволить им присутствовать в данный момент и просто осознавать их присутствие. [8] В частности, им были даны указания «принять этот опыт» и поверить в то, что (принять убеждение о том, что) «печаль является частью человеческого опыта» и «эти мысли в моей голове, вот как обстоят дела сейчас».
Для настоящего исследования была выбрана добровольная процедура вызывания настроения с наивысшей вероятностью вызывания негативного настроения [21]. Она состояла из двух компонентов: 1) воспроизведение музыки, приводящей к переживанию соответствующего настроения и 2) автобиографические воспоминания о событиях, вызывающих негативное настроение. В качестве музыки использовался записанный на скорости вдвое медленнее 5-минутный фрагмент «Адажио-минор», автором которого является композитор Альбинони. Суть задачи по воспоминаниям заключалась в том, что от участников требовалось вспомнить три события, которые заставили их чувствовать себя одинокими, отвергнутыми, пораженными или обиженными. Три события постепенно становились более печальными и более неприятными, причем участники вспоминали их подробно, в деталях: «воспоминания о всем том, что произошло и как они себя чувствовали» [22]. Каждый участник проходил процедуру вызывания настроения поодиночке.
В конце процедуры вызывания настроения экспериментатор возвращался в комнату и просил участников оценить свое настроение при помощи визуальной аналоговой шкалы VAS. Предыдущие исследования показали, что для ранее страдавших от депрессии людей, перешедших в состояние ремиссии, когнитивная уязвимость доступна в тот момент, когда она активируется при помощи негативного настроения [23]. По этой причине, в соответствии с предыдущими исследованиями [cр. Teasdale и Fogarty / Тисдейл и Фогарти [24]], для проверки успешности проведения процедуры вызывания настроения был необходим минимальный отрицательный сдвиг настроения на 2 значения (2 см на линии 10 см), причем в настоящее исследование были включены только те лица, которые отвечали критериям вызывания настроения. Пятнадцать участников не отвечали критериям вызывания настроения, по причине чего они не были включены в окончательный анализ.
67 участников, которые отвечали критериям успешного вызывания настроения, попросили применить навыки, полученные ими в ходе обучения, которое они прошли ранее за 5 минут. Экспериментатор выходил из комнаты, а участники оценивали свое настроение при помощи шкалы VAS каждые 30 секунд, причем в качестве напоминания использовался «звуковой сигнал», воспроизводимый при помощи магнитофона. Два участника не смогли согласованно оценить свое настроение при использовании техники и не были включены в окончательные процедуры анализа. Для того, чтобы гарантировать тот факт, что обучение было проведено надлежащим образом, была адаптирована процедура из стандартных протоколов о мыслях вслух. [25] Участники периодически давали устное описание своих текущих мыслей, когда они занимались манипуляциями и оценивали свое настроение. Эти описания были записаны на аудиопленку и впоследствии расшифрованы.
В конце экспериментальной манипуляции участники выполняли посттест-измерения зависимых переменных, VAS и ATNES. Также была собрана информация о предполагаемой стратегии участников и эффективности стратегии преодоления трудностей. Для того, чтобы оценить эффекты и требуемые характеристики экспериментатора, участникам был задан вопрос касательно их восприятия цели исследования и их мнении о том, насколько заслуживающим доверия был экспериментатор. В частности, их попросили оценить, насколько полезной была техника и насколько внушающим доверие был экспериментатор по 7-балльной шкале Лайкерта. Затем была собрана окончательная оценка, и каждому участнику было предложено вызывание позитивного настроения при помощи воспоминания о счастливом событии [22] в соответствии с предоставленным для проведения исследования Одобрением Этического комитета научного совета. После этой процедуры участников поблагодарили, и они выслушали отчет.
Для того, чтобы подвести итог по процедуре исследования, участники выполнили: (1) скрининг на пригодность (SCID, BDI-II и VAS), (2) предманипуляционные измерения посредством VAS, BAI и ATNES, (3) обучение принятию, после чего последовала оценка при помощи VAS, (4) вызывание настроения с последующей оценкой при помощи VAS с целью определения, было ли у них успешно вызвано соответствующее настроение, (5) использование обучения принятию при оценке настроения каждые 30 секунд посредством VAS и (6) постманипуляционные измерения при помощи VAS и ATNES и их восприятие исследования.
Та степень, в которой участники были привержены выполнению этой задачи, впоследствии была определена посредством независимой оценки обученным экспертом (K.S.D. и S.C., аспирант уровня Ph.D.). [12] Каждое описание оценивалось по степени использования принятия при помощи 7-балльной рейтинговой шкалы (1 = никогда, 3 — иногда, 5 = часто и 7 = всегда). В частности, экспертам было дано указание оценить ту степень, в которой участники придерживались установки, при которой они замечали и принимали настоящий опыт, включая такие заявления, как «Хорошо. Мне грустно. Это мой опыт», «Эти мысли в моей голове, вот как обстоят дела сейчас» и «Я могу принять этот опыт». Экспертам было дано указание, что подтверждение негативного настроения (к примеру, «Я могу справиться с этим переживанием. Оно пройдет») не было примером принятия. На основе данных 20 участников показатель надежности между мнениями экспертов составил 0,80. Один эксперт (S.C.) продолжал оценивать описания.
РЕЗУЛЬТАТЫ
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧАСТНИКОВ ПО ГРУППАМ ПРИНЯТИЯ/НЕПРИНЯТИЯ
Экспериментальное исследование прошли шестьдесят пять участников. Было принято априорное решение использовать граничные баллы для распределения участников по группам принятия/непринятия в соответствии с исследованием Сингер и Добсон [12]. Под группой принятия понимались участники, получившие оценку 5 или более по шкале Лайкерта (что отражает тот факт, что они участвовали в принятии, по крайней мере, большую часть времени), тогда как под группой непринятия понимались участники, получившие оценку 4 или менее. Проверка данных показала, что этот граничный балл соответствовал распределению данных. Для всей выборки в совокупности значение медианы составило 5,0, а среднее значение — 4,46 (SD = 1,90). Шестьдесят процентов выборки (39 участников) были отнесены к группе принятия, а 40% (26 участников) были отнесены к группе непринятия.
ОПИСАТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ВЫБОРКИ
Шестьдесят шесть процентов выборки составляли женщины, причем 92% были белыми/европеоидами. В общей сложности 43% выборки были женаты/замужем, а 37% были одинокими. Двадцать четыре процента получили университетскую степень, а 12% - аттестат о среднем общем образовании. Сорок три процента были заняты полный рабочий день, а 28% являлись в тот момент студентами. Девяносто пять процентов выборки находилось в полной ремиссии от депрессии, причем 52% из них имели три или более предыдущих эпизода депрессии. Шесть участников (9%) имели на тот момент другое психическое расстройство (т.е. социальная фобия, специфическая фобия, дистимия). Семнадцать процентов участников на тот момент обращались за медицинской помощью, а 37% на тот момент принимали антидепрессанты. Семьдесят семь процентов выборки ранее проходили лечение медикаментами, а 72% имели прошлый опыт психотерапии или консультирования. Описательные данные по участникам каждой группы представлены в таблице 1. Были проанализированы демографические и медицинские информационные переменные для того, чтобы определить, имеются ли какие-либо статистически значимые различия между группами принятия и непринятия. Дисперсионный анализ (ANOVA) использовался в случае с непрерывными переменными, тогда как анализ χ2 использовался в случае с категориальными переменными.
Таблица 1. Демографическая информация по каждой группе
Ни по одной из демографических переменных не было никаких существенных различий, ввиду чего в последующих анализах ковариаты (независимые переменные) не использовались.
Были также проанализированы демографические и медицинские информационные переменные для определения наличия каких бы то ни было статистически значимых различий между 15 участниками, у которых не удалось вызвать соответствующее настроение, и теми, у кого оно было успешно вызвано. Также была использована серия однонаправленных ANOVA с целью определения каких бы то ни было первоначальных различий между группами по зависимым переменным (предварительные подшкалы ATNES). Ни один из этих измерительных инструментов не выявил существенных различий между участниками, у которых удалось вызвать настроение, и теми, на кого процедура вызывания настроения не подействовала успешно. Продолжить чтение статьи.