Статьи Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии
Основы КПТ

Статья Кейта и Деборы Добсон “Избегание в клинической практике" (2я часть)

Вернуться в начало статьи.



Многие из этих закономерностей стали понятны Софи. Она увидела их в сессиях в индивидуальной терапии, а также на предыдущих занятиях в групповой терапии. Когда терапевт напоминал ей об этих паттернах, она вспоминала про обратную связь от членов

группы во время групповой терапии, что она не казалась открытой или дружелюбной.

Ее беспокойство часто неверно истолковывалось другими, это увеличивало ее

социальную изоляцию и чувство, что она «не такая, как все». В таких случаях, как этот,

групповая терапия может стать хорошей возможностью для регулярной экспозиции

высказываться, получать обратную связь от других и более активно включаться в

разговор. Конечно, такие виды упражнений также могут присутствовать и в

индивидуальной терапии. Их можно практиковать в сеансе терапии между терапевтом

и клиентом, но в качестве домашнего задания в таком случае лучше использовать

интенсивные переживания – в этом случае такие упражнения будут иметь смысл и

долгосрочные последствия. Паттерны Джона были другими. Их отличия были в том,

что, когда становилось тревожно, он начинал много работать, а затем чувствовал себя

недооцененным другими, и это приводило к раздражительности по отношению к его

коллегам. Чтобы не сталкиваться с ними, он отстранялся и даже был несколько груб

по отношению к ним. Эти паттерны Джона заставляли других избегать его, что привело

к его дальнейшим негативным мыслям.


Начало работы и осуществление изменений.

Оценка, формулирование случая и постановка целей терапии являются
неотъемлемыми аспектами в планировании лечения. После этого, для того чтобы
происходили терапевтические изменения, терапевт, как правило, фокусируется на
путях решения ключевых проблем, в привязке к основным целям и минимизировании
избегания. Для того, чтобы быть эффективным, терапевт должен быть очень
наблюдательным и не только слушать, что говорит или делает клиент, но что он не
говорит на сессии или что он не делает во время сеансов и между ними. Совместный
эмпиризм является основной чертой когнитивно-поведенческой терапии. Именно
благодаря этому терапевт и клиент могут вместе исследовать, концептуализировать и
определять стратегии изменения проблемных паттернов.

Крепкий терапевтический альянс является центральным элементом для всех
модальностей психотерапии. Он рассматривается как основанная на фактических
данных переменная процесса, которая помогает клиенту и терапевту работать и
осуществлять перемены в жизни. Важность выстроенных терапевтических отношений
была несколько упущена из виду в когнитивно-поведенческой терапии. Тем не менее,
они рассматриваются как необходимый элемент для того, чтобы происходили
изменения (Каzantzis, Dattilio, & Dobson, 2017). В то же время терапевтический альянс
является необходимым, но, вполне вероятно, не достаточным звеном для свершения
перемен. Это важнейшая необходимая отправная точка для изменений, но для того,
чтобы они происходили, необходимы и другие элементы. Клиент, чтобы иметь
мужество предпринять шаги, освоить новые навыки и изменить что-либо, должен
иметь определенный уровень доверия к своему терапевту. Если он доверяет и уверен
в обсуждаемой модели, то изменения с большей вероятностью будут происходить как
в рамках сессий, так и вне их, когда осуществление этих изменений представляется
неким риском для клиента. Во время сеанса терапии терапевты моделируют подход к
изменениям и обозначают и поощряют мужество, которое требуется клиенту для
перемен. Поворотной точкой в когнитивно-поведенческой терапии является момент, в
который терапевт и клиент говорят “Давай попробуем». Далее, когда клиент «прикасается» к конкретной проблеме, а не избегает, они вместе (клиент и терапевт)
могут многое обнаружить. Вообще отношение “Давайте попробуем” выражает скрытый
оптимизм в поведении клиента, его желание и способность меняться. Если позже
становится ясно, что этот оптимизм является необоснованным, то терапевт может
вернуться назад и сосредоточиться на более простых методах, таких как тренинг
навыков, мотивационное интервью, управление неопределенностью, чтобы позже,
когда клиент сможет повторно приблизиться к избегаемой ситуации, помочь ему.
Иногда терапевты тонко усиливают избегание, если у них есть цель помочь своим
клиентам быстро почувствовать себя лучше в сессиях или если клиент избегает
обсуждать трудные для него темы или эмоции. Важно признать и, возможно, даже
обсудить с клиентом, как трудно ему принять необходимые шаги, чтобы преодолеть
избегание, но, если терапевт этого не сделает, это может усилить избегающие мысли,
эмоции и поступки клиента. Например, Софи легко вовлеклась в процесс терапии, так
как ранее она посещала сеансы групповой терапии в клинике. В ее индивидуальных
сессиях, однако, она часто искала в терапевте подтверждение правильности своих
решений относительно работы и даже некоторые указания\инструкции. Она неохотно
практиковала навыки активной коммуникации в сессиях, предпочитая читать
раздаточные материалы. Когда терапевт занимал более активную позицию, она
признавала, что было важно сделать «тест-драйв» ее навыков и проверить
мыслительные схемы на практике, чтобы повысить ее уверенность. В случае с Джоном
в сессиях он представал как довольно раздраженный клиент, и это могло привести
терапевта к избеганию тех тем или вопросов, которые могли усилить его
раздражительность. Большинство людей в ходе терапии постепенно меняет свои
убеждения и выстраивает свою самоэффективность, поскольку они начинают решать,
а не избегать сложных задач (Beck, 2005; Dobson & Dobson, 2017). В сессиях терапевт
также может избегать сложных вопросов, продолжая вести беседу, вместо того, чтобы
сделать определенные действия или фиксируя мысли клиента в ходе сессии.
Терапевты могут даже способствовать укреплению избегания в рамках сессий через
успокаивание, избегание обсуждения трудных вопросов, эмоций или говоря о
проблемах абстрактно, а не о конкретных случаях. Хембри и Кэхилл (2007)
рассмотрели некоторые из проблем, которые могут возникнуть у терапевта при
реализации стратегий экспозиции, в том числе тревогу терапевта и его искаженные
мысли. В целом методика экспозиции является очень гибкой и может быть
использована для работы с избеганием эмоциональных переживаний, негативными
когнициями, образами и воспоминаниями, а также с конкретными ситуациями или
людьми. Рассмотрим использование “осознанной экспозиции” (Josefowitz & Dobson,
2015) во время терапевтических сессий. Если клиенты склонны к эмпирическому
избеганию, «осознанная экспозиция» включает помощь клиенту в осознании всего
своего опыта и того, что с ним происходит в момент происходящего. Просьба описать
именно то, что видит клиент, слышит или чувствует поощряет его высказывать вслух
свои мысли и чувства и, таким образом, осознавать их. Такой подход не только
помогает использовать экспозицию, но также препятствует избеганию в рамках сессии.
Софи и ее терапевт разработали практику экспозиции, которая подразумевала
ролевую игру с начальником Софи. Они провели мозговой штурм на тему различных
коммуникационных тактик, и терапевт согласился практиковать их с Софи по очереди
в разных ролях. Во время практики терапевт попросил Софи подробно описать ее
переживания, в том числе любые зрительные образы. Они сделали это упражнение
несколько раз в различных вариациях. После одной из практик Софи решила
продолжать делать их с сестрой, которая была в курсе проблемы.

Как и в любой методике когнитивно-поведенческой терапии, важная часть как в
поведенческой активации, так и в экспозиции – это определение автоматических
мыслей клиента. Софи, например, никогда не думала, что когда-нибудь она будет в
состоянии говорить со своим начальником без слез. Она предполагала, что ее
руководитель повысит голос, выразит критику в адрес ее работы и снимет с себя всю
возможную ответственность. Она думала, что ее коллеги по работе жалеют ее. И у нее
не было мыслей о том, что они высоко ценят ее работу и уважают ее саму. Поэтому
она решила, что ей, скорее всего, будет лучше уволиться и найти другую работу. У
Джона была очень низкая самооценка, и он думал, что не сможет добиться никаких
результатов за пределами своей текущей работы. В его детстве и подростковом
возрасте было много критики в его адрес, и это подорвало его уверенность в себе. Он
был уверен в том, что ему повезло иметь такую работу и думал, что если он уменьшит
рабочую нагрузку, то, скорее всего, его уволят. Он верил, что это его “легкий маршрут”
в жизни и мысленно большую часть времени «избивал себя до полусмерти». Это
привело к снижению настроения и мотивации.

Софи согласилась отложить решение об увольнении с работы, пока она и ее терапевт
работали над ее тревогой относительно проявления себя. После того, как она сделала
практику экспозиции в сессии и с сестрой, она сообщила, что чувствует себя несколько
более уверенной и менее тревожной. Ее мысли о будущем на работе остались
неизменны, и она еще не контактировала ни с кем из коллег, а также с руководителем.
После обсуждения на четвертой сессии она согласилась проверить свой рабочий
имейл и связаться с кем-то из коллег, кого она хорошо знала. Коллега пригласил ее на
кофе, и она неохотно согласилась. Тем не менее, она встретилась с ним и пришла на
следующую сессию с терапевтом несколько взволнованная некоторыми событиями на
работе, о которых ей рассказал коллега. У нее явно поменялся взгляд на своего
руководителя, когда она услышала новости о новых инициативах на работе. В
частности, руководитель положительно отзывался о предыдущей работе Софи на
собрании. Если бы она не пошла пить кофе с коллегой, ее негативные мысли не могли
быть подвергнуты сомнению эффективно. Новая информация и опыт бесценны для
смещения в мыслительных схемах. Терапевт указал на данное смещение, и они с
Софи совместно зафиксировали опыт, возникший вследствие появления мысли о
встрече на кофе.

После нескольких встреч с коллегами Софи смогла связаться с руководителем и
назначить встречу, чтобы обсудить ее возвращение на работу. На шестой сеанс она
пришла очень взволнованная и в слезах. Она была не уверена, что сможет сделать
необходимые шаги. Терапевт предложил попрактиковать возможные сценарии беседы
с руководителем в сессии. Во время одной из таких ролевых игр, Софи стала совсем
слезливой и изо всех сил старалась собраться с мыслями и выразить их. Терапевт
использовал Сократический диалог, чтобы помочь Софи понять, что многие люди
тревожатся, когда они должны говорить о проблемах с кем-то, кто воспринимается как
обладающий властью. Благодаря практике она снова смогла нарастить свою уверенность и навыки. В результате она встретилась со своим руководителем и, хотя
не высказала всех свои озабоченности и пожелания, она смогла открыть диалог. Она
решила, что вернется к работе, по крайней мере, на время, и будет думать о поиске
новой работы в будущем. Она поняла, что избегание конфликта – это не самая
лучшая позиция для достижения ее рабочих целей.

Клиенты могут развертывать различные стратегии вне рамок сессий, которые могут
рассматриваться как полезные поведенческие эксперименты (Bennett-Levy et al.,
2004). Изначально Софи решила попрактиковаться с сестрой. При этом она получила
информацию том, как она себя чувствовала во время практики, и о том, как сестра
видела ее. Далее она разбирала эту информацию в рамках следующей
терапевтической сессии и использовала выводы и рекомендации в следующих
практических занятиях. Джон был крайне встревожен предположением, что он
установил свои пределы в его профессиональной деятельности из-за страха, что его
могут уволить. Однако он смог заметить, что его рабочий график неустойчив и
является одной из причин его проблем. Далее он смог сформулировать свой запрос,
что в качестве эксперимента он мог бы попробовать от чего-то отказаться и что-то не
делать на работе. Он сделал предположение относительно того, что может стать
результатом (например, неодобрительные взгляды босса, негативные комментарии
девушки). На сеансе психотерапевт напомнил ему о его когнитивной ошибке, о чтении
мыслей и о его склонности к интерпретации выражения лица других как знак
неодобрения, даже когда он в этом не уверен. Они разработали “эксперимент” по
сбору соответствующей информации, которую они оба могли бы считать
“приемлемыми данными”. Джон должен был искать объективные доказательства
неодобрения и даже попросить обратную связь от других людей. Когда он вернулся на
очередную сессию, он несколько смущенно доложил, что он действительно никаким
образом не навредил проекту, как он до сих пор думал, и понял, что он, как правило,
берет на себя намного больше работы, чем другие сотрудники его отдела.

Возможные избегания терапевта.

Все психотерапевты, независимо от того, в какой модальности они работают, должны
отслеживать свои собственные потенциальные избегания сложных проблем, эмоций,
реакций и действий с клиентами. Клиенты часто приходят на терапию, чтобы
поговорить о своих проблемах, но также часто они нерешительны и полны страхов
изменить что-то в своей жизни. Кризис или нескончаемые проблемы часто становятся
провоцирующим фактором, который приводит клиента в терапию, и в этом контексте
их мотивация к изменениям будет высока. К сожалению, мотивация к переменам
может уменьшиться, если ситуация стабилизируется или если в процессе терапии
были разработаны некоторые частично успешные стратегии. Терапевты могут
поощрять и помогать сохранить импульс к переменам путем постепенного и
последовательного выявления избегающих тенденций и поощрения клиента в его
самостоятельности. Через практику как в рамках сессий, так и вне их, большинство
клиентов становятся менее склонны к избеганию, осваивают и улучшают новые
навыки, их уверенность растет. Хотя терапевт, очевидно, играет ключевую роль в
поддержании последовательных усилий по преодолению избегания, важно
разрабатывать задания совместно с клиентом и поощрять его брать основную
ответственность за разработку стратегии на себя. Таким образом, клиент
«присваивает» изменения себе, а не терапевту или кому-либо другому в его жизни.
Через самонаблюдение терапевты могут осознать свои собственные автоматические
мысли о клиентах и оспаривать их во время и после сессий. Например, у
психотерапевта Джона была навязчивая мысль о том, что если Джон откажется от
проекта, то его, вероятно, уволят, и тогда Джон обвинит во всем терапевта. Когда
Джон пришел на следующую сессию и выразил удовлетворение своими собственными
действиями и результатами, терапевт смог воспользоваться этим для смещения
собственных мыслей. Многие терапевты могут быть обеспокоены использованием
метода экспозиции и испытывают некоторый страх в связи с потенциальными
реакциями\действиями и эмоциями клиента. Через “экспозицию экспозиции”
терапевты приобретают навыки и уверенность. Используя экспозицию как одну из
форм интервенций в работе с клиентами, терапевты применяют экспозицию по
отношению к себе, провоцируя тревожность. Действительно, ведущие тренингов для
начинающих терапевтов часто слышат, что несмотря на то, что терапевты, имея всю
информацию о том, как работает и как эффективна экспозиция, сами испытывают
тревогу, применяя этот метод, когда их клиент готов приблизиться к ситуации, а не
избегать ее. Ожидание, что активность приведет к беспокойству у их клиентов может
закрепить избегание у терапевта. Опыт – это бесценный агент изменений как для
клиентов, так и для терапевтов.

Стратегическое избегание.

Иногда избегание может быть стратегическим и полезным. Брать в работу все
ситуации, которые вызывают страх и беспокойство, глупо и опрометчиво. Если
разработан тщательный план изменений и случай хорошо обдуман и сформулирован,
намеренное стратегическое избегание может быть включено в терапию.
Стратегическое избегание — это запланированное избегание, не по причине страха.
Например, для некоторых клиентов может быть благотворно то, что они временно
избегают принятие решения, когда руминируют и бесконечно размышляют над двумя
альтернативами, в результате не выбирая ни одну из них. Процесс, когда человек
сознательно не принимает решение, может быть облегчением и способом временно
уменьшить беспокойство и, таким образом, клиент в конечном итоге сможет более
четко увидеть существующие варианты. Тем не менее, реалистичная оценка
потенциальных результатов безусловно должна быть завершена. Джон, например, мог
бы потерять работу, если бы высказался в неподобающей манере или в
неподходящее время. Скорее всего, будут существовать обстоятельства, когда он
будет продолжать избегать проблемы. Начальник Софи потенциально мог бы
выразить гнев и накричать на нее. Перед попытками вне сессионной практики полезно
использовать подход “что делать, если . . .?” Клиентов следует поощрять оценивать
успехи и результаты своих собственных усилий, а не результат который контролируется другими людьми. Они также должны осознавать, что избегание – это решение само по себе, и оно также имеет результаты. Как и в любой терапевтической интервенции безопасность и благополучие клиента имеют решающее значение. Если есть хоть какие-либо признаки потенциальной угрозы, необходимо предпринять все меры для обеспечения безопасности и даже сделать шаг назад в случае необходимости. Решение оставить работу, закончить сложные отношения или отказаться от хорошей возможность в пользу посредственного, но более удобного варианта – это все примеры стратегического избегания.

Резюме и информация для дискуссии:

Представленные в этой статье избегающие шаблоны клиентов, амбулаторно
проходивших когнитивно-поведенческую терапию, были определены как клиническая
проблема. Эти паттерны чрезвычайно распространены и являются одной из причин
снижения результативности терапии, включая ранний отказ от лечения.
Рекомендуется тщательная оценка избегающего поведения, эмоций, мыслей и
реакций, а также функциональный анализ. Эти проблемы могут быть включены в
формулирование клинического случая, последующее планирование и определение
мишеней для терапии. Существует множество методик, которые были разработаны
для терапии избегающих паттернов, в частности, поведенческая активация и
экспозиция. Хотя эти методы обычно используются при лечении депрессии и тревоги,
оба полезны для любого типа избегающего поведения, как очевидного, так и скрытого,
как в сессии, так и вне ее (например, при выполнении домашних заданий). При
использовании поведенческих методов изменений крайне важно создание крепкого
терапевтического альянса, поощрение отношения клиента к изменениям, которое
можно охарактеризовать как ”давайте попробуем”. Кроме того, основным элементом
когнитивно-поведенческой терапии рекомендуется рассматривать использование
совместного эмпиризма. Если клиенты вовлечены в выявление и сокращение
паттернов избегания в сотрудничестве с терапевтом, если клиент проявляет
любопытство к себе и своим усилиям на пути к переменам, они, скорее всего,
добьются результатов. Наконец, все терапевты должны знать о своих собственных
избегающих паттернах со своими клиентами. От них никто не застрахован и терапевты
могут непреднамеренно вступать в сговор с клиентами в их избегании и неявным
образом подрывать результаты.